»Auf die Dauer der Zeit nimmt die Seele die Farbe der Gedanken an.«   Marcus Aurelius, der römische „Philosophenkaiser“

Zentralverband der Ärzte für Naturheilverfahren und Regulationsmedizin e.V.

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10. Jahrgang 2/2108

 

Nocebo-Effekte

Plädoyer für eine wohlgeformte Kommunikation

Hartmut Schröder, Richard Graf

„Auf die Dauer der Zeit nimmt die Seele die Farbe der Gedanken an.“
(Marcus Aurelius, der römische „Philosophenkaiser“)

Die Autoren erläutern, wie durch Information und Kommunikation als Stimuli innere Wirkprozesse ausgelöst werden können, die sowohl zu einem Placebo als auch zu einem Nocebo führen können. In diesem Prozess kann das Zusammenwirken der spezifischen Konstruktion des Stimulus (durch verbale und nonverbale Faktoren), mit einer bestimmten emotionalen Disposition (beispielsweise bei ängstlichen Patienten) und einem bestimmten Kontext eine besonders gefährdende Dynamik entstehen lassen, die schließlich in einem Nocebo-Effekt mündet – ohne dass dieser durch die eigentlich wohlmeinenden Akteure intendiert war.

Abbildung: Der zyklische-evolutionäre Prozess wirkt auf die Gesundheit

Negative Suggestionen und das Spiel mit der Angst verbieten sich von selbst; denn es gilt der antike Grundsatz, dass der Arzt vor allem nicht schaden darf. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass in der Kommunikation mit Patienten unbeabsichtigt negative innere Wirkprinzipien angestoßen werden, die vor allem dem ohnehin ängstlichen Patienten Schaden zufügen können. Bekannt geworden ist dieses Phänomen unter dem Begriff Nocebo.

Schaden durch bloße Information?

Ein beeindruckendes Beispiel für das Potenzial von Information und Kommunikation als Stimuli für negative innere Wirkprozesse bietet die Studie von Silvestri et al. (2003) 6, die sich damit beschäftigt, wie durch Information unerwünschte Nebenwirkungen stimuliert werden können. In der Studie geht es um erektile Dysfunktion im Kontext der Einnahme eines Betablockers. Gefragt wird, ob durch Information erektile Dysfunktion erzeugt bzw. verstärkt werden kann. Männliche Patienten, denen ein Betablocker verordnet worden war, wurden in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe erhielt keine Information darüber, dass sie einen Betablocker einnimmt. Die zweite Gruppe bekam die Information, dass ein Betablocker verordnet wurde. Und die dritte Gruppe wurde explizit darüber aufgeklärt, dass das Medikament als unerwünschte Nebenwirkung auch „gelegentlich“ eine Störung der Erektion auslösen kann. Drei Monate später wurde in allen Gruppen die Häufigkeit einer erektilen Dysfunktion per Befragung erhoben. In der ersten Gruppe betrug sie 3,1 Prozent, in der zweiten Gruppe 15,6 Prozent und schließlich in der dritten Gruppe 31,2 Prozent. Eine spätere ähnlich angelegte Studie von Cocco (2009) 7 bestätigte die Ergebnisse der Studie von Silvestri et al. (2003).

Gemäß dieser Studien kann erektile Dysfunktion also lediglich durch eine Information, die als Stimulus ungünstige innere Wirkprozesse auslöst, erzeugt bzw. verstärkt werden. 8 Zech et al. (2015) 9 beschäftigen sich vor diesem Hintergrund mit der Problematik medizinischer Aufklärung und nicht-intendierter Noceboeffekte. 10 Sie weisen darauf hin, dass im Zeitalter der Patientenautonomie durch eine gut gemeinte Aufklärung „genau die Nebenwirkungen induziert werden können, über die aufgeklärt wird: Gerade dadurch wird also die körperliche Unversehrtheit gefährdet“. Unerwünschte Nebenwirkungen treten – so die Autoren – „manchmal allein schon dadurch auf, dass von ihnen gesprochen wird“. Allerdings entstehen sie nicht „durch die Information an sich, sondern v.a. durch eine induzierte negative Erwartungshaltung“. Entscheidend für die Stärke des Nocebo-Effekts seien die „Wortwahl des Arztes“ und der jeweilige Kontext.

Die Macht von Sprache und Information als negative Stimuli

Damit Patienten durch die (eigentlich sinnvolle und notwendige) Aufklärung nicht unbeabsichtigt Schaden zugeführt wird, ist es wichtig, den Nocebo-Mechanismus zu kennen und zu verstehen, warum eine bloße Information unter bestimmten Umständen einen so starken Einfluss auf die Physiologie eines Menschen haben kann. Gleichzeitig ist es von großer Bedeutung zu erkennen, dass Patienten zum Schutz vor Nocebo-Effekten individuell wirksame Interventionen benötigen, die den inneren negativen Wirkprozess abschwächen und beenden können.

Sowohl bei Placebos als auch bei Nocebos ergibt sich die interessante Frage, wie etwas wirkt, das keinen klassischen Wirkstoff enthält: Welche Kräfte und inneren Prozesse verbergen sich hinter dem Wirken des vermeintlich Wirkungslosen?

Verbale und nonverbale Komminkation

Sprache, Schweigen, Stimme und nonverbale Kommunikation haben nicht eine Bedeutung an sich, sondern sie sind Träger von Informationen, denen nachfolgend eine Bedeutung gegeben wird – auch wenn etwas gar nicht explizit gesagt und intendiert worden ist. Ob etwas überhaupt als Information wahrgenommen wird und als Stimulus etwas auslösen kann, hängt immer auch vom Rezipienten und dem gesamten Kontext der Kommunikation ab. Die Bedeutungen einer Information werden von jedem Menschen subjektiv konstruiert und anschließend manchmal mit dem Körper erlebt. Zu unterscheiden ist, auf welcher Ebene bzw. in welchem System Informationen verarbeitet werden. Zum besseren Verständnis des Nocebo-Mechanismus ist daher eine Differenzierung in Emotions- und Kognitionssystem wichtig – vor allem dann, wenn die Verarbeitung in beiden Systemen nicht kohärent ist. In einem neurologischen Prozess wird zunächst durch das Emotionssystem eine Bedeutung erzeugt, danach im Kognitionssystem eine weitere, die mit der ersten Bedeutung zusammengebracht wird. In Gedankenzyklen spielen nun mehrere Bedeutungen mit, die schließlich in eine finale Bedeutung münden. Als weitere Komponente kommt jetzt noch der Körper hinzu, der seinerseits eine Rückkopplung gibt, die wiederum auf eines der beiden Systeme wirken kann, so dass ein außerordentlich komplexer Wirkkreislauf in Gang gesetzt wird. 14

Diesen Aspekt von Bedeutung zu verstehen ist für die Interaktion zwischen Patient und Therapeut von besonderer Wichtigkeit. Sprache und auch nonverbale Kommunikation haben demnach keine konstante und kontextunabhängige sowie subjektübergreifende Bedeutung – Bedeutung ist immer konstruiert, bleibt subjektiv und ist außerordentlich vielschichtig sowie etwas Flüchtiges. Daher ist das Dialogische in der Interaktion zwischen Arzt und Patient unverzichtbar. Nur ein Gespräch kann sicherstellen, was bei dem Patienten durch Information und Kommunikation ausgelöst wird, was ihn wirklich bewegt.

Äußere und innere Stimuli

Was nun die Entstehung von Krankheiten und Symptomen betrifft, so können krankmachende Stimuli durch Informationen, verbale und nonverbale Kommunikation sowohl aus dem Äußeren als auch aus dem Inneren eines Patienten kommen. Im Äußeren kommen sie durch Signale aus der Umwelt und Umgebung oder durch den Arzt. In inneren Wirkprozessen entstehen sie durch Gefühle und bewusst erscheinende Konstrukte wie Gedanken und Einstellungen des Patienten selbst. Fatal wird die Situation, wenn sich äußere Stimuli und innere Wirkprozesse zyklisch verstärken und auf eine längere Dauer wirken. Da Vorstellungen sowie Erinnerungen auf der einen Seite und Wirklichkeit auf der anderen Seite durch dieselben neuronalen Prozesse im menschlichen Gehirn erzeugt werden, können sprachlich vermittelte und vorgestellte Inhalte als Stimuli dienen, die wiederum „Wirklichkeit“ erzeugen. Die Macht von Sprache und Information besteht also darin, dass sie in einem bestimmten Kontext und für eine bestimmte Person so bedeutungsgeladen bzw. bedeutungsstark werden können, dass sie wirkmächtige innere Prozesse auslösen. Die ausgelöste Wirkmacht eines einzelnen Wortes kann dabei so groß sein, dass es die Welt so erscheinen lässt, wie der Inhalt des Wortes es vorgibt.

Nocebo-Mechanismus als biopsychosoziales Phänomen

Placebo und Nocebo können indes gar nicht voneinander getrennt werden, denn sie stellen zwei Seiten einer Medaille dar, die von ein und demselben Prozess bewirkt werden. So fasste Kennedy [6] den Begriff Nocebo Anfang der 60er Jahre aus Beobachtungen im Placebo-Arm von Arzneimittelstudien noch sehr eng und „meinte damit negative Nebeneffekte von Placebos, d.h. das Entstehen von Symptomen, die ähnlich wie die positiven Effekte eines Placebos – zum Erstaunen der Forscher – als unspezifische Wirkungen auftraten“. Der nicht gewünschte Effekt wird daher auch als der „böse Bruder des Placebo“ bezeichnet [7].

Brisanz und Chance des Nocebo

Dass der Nocebo-Effekt als „Wirken des vermeintlich Wirkungslosen“ durchaus nicht ungefährlich ist, zeigte vor allem die Erweiterung des Begriffs durch Hahn ]8|, „der außerhalb des engen pharmakologischen Kontexts (...) die Kategorie der Erwartung in den Vordergrund rückte: Die Erwartung von Krankheit und die damit verbundenen Affektzustände (vor allem Angst) können nach Hahn Symptome bzw. Krankheit bis hin zum Tod erzeugen“ [8].

Hinweise auf die Stärke und Häufigkeit von Nocebo-Effekten im klinischen Alltag finden sich reichhaltig in der Forschungsliteratur [7] und verknüpfen sich nicht selten mit einer gewissen Ratlosigkeit, hinsichtlich von Erklärungen im Rahmen des alten „Maschinenparadigmas“ zu bleiben. So wird etwa nach einer „Nocebo-Persönlichkeit“ bzw. einer „genetischen Disposition“ betroffener Patienten gesucht sowie „nach möglichen Prädiktoren sowie bestimmten Indikationen, die Nocebos befördern“ können [7]. Auf dieser Grundlage ließen sich betroffene Patienten wiederum pathologisieren und sodann wiederum – als Triumph des pharmakologischen Paradigmas – medikamentös therapieren. Dass eine erneute Medikation auch wieder das Risiko in sich bergen könnte, einen weiteren Nocebo-Effekt zu forcieren, bleibt in diesem Ansatz freilich unerwähnt.

Sichtbar wird damit einerseits die Brisanz des Nocebos für die konventionelle Medizin und die Chance für ein ganzheitliches Denken auf der Grundlage des biopsychosozialen Modells andererseits: Dass Menschen sich über ihr Bewusstsein und ihren Geist krank, aber eben auch gesund machen können, ist nämlich keineswegs etwas Pathologisches. Es erklärt sich durch das gleichzeitige Dasein des Menschen als Natur- und Kulturwesen [9]. Der Nocebo-Effekt ist ein Beweis für die Wirkkraft innerer Prozesse, die durch wirkstofffreie Stimuli ausgelöst werden können. Konsequent zu Ende gedacht, können die Wirkfaktoren so ausgerichtet werden, dass die Wirkprozesse eine Selbstheilung aktivieren, wie der Placebo-Effekt zeigt.

Vor diesem Hintergrund lassen sich sowohl Nocebo als auch Placebo als Effekte verstehen, „die aufgrund der Bedeutung zustande kommen, die eine Intervention für eine Person hat“.[1]

Weit gefasst handelt es sich bei beiden um einen zyklischen Wirkprozess, der durch innere und/oder äußere Stimuli initiiert wird und sich sowohl verstärken als auch abschwächen kann. Die dabei entstehende Erwartungshaltung ist ein Begleiteffekt, der aus der unbewussten Konditionierung im Emotionssystem im untrennbaren Zusammenwirken mit dem Kognitionssystem entsteht.

 Äußere Stimuli sind Reize aus der Umwelt: durch Medikamente mit spezifischen Wirkmitteln oder Placebos ohne spezifische Wirkmittel, echte Behandlungen oder Scheinbehandlungen, aber auch durch Informationen und Kommunikation bis hin zu Geräuschen und Gerüchen.

Innere Stimuli sind vor allem vorgestellte kohärente Weltbilder, die aus der Untrennbarkeit zwischen Emotions- und Kognitionssystem entstehen. Die kohärenten Weltbilder führen zu Nocebo- bzw. Placeboeffekten und werden als bewusste Erwartungshaltung erlebt. Ein weiterer innerer Stimulus kann auf die körperliche Empfindung wirken. Dabei ist es nicht wesentlich, ob diese real gefühlt oder aus der Vorstellung mit dem kohärenten Weltbild als innerer Stimulus erfahren wird. Diese zyklischen Wirkmechanismen führen zu negativen oder positiven Reaktionen auf körperlicher und psychischer Ebene.

[1] Walach H und Sadaghiani C Plazebo und Plazeboeffekte – Eine Bestandsaufnahme. In: Psychother Psych Med 2002, 52, 332-342.

Angst als Grundemotion

Beim Nocebo-Effekt wirkt die Angst – als evolutionär erste individuelle Emotion – besonders stark. 25 Die Angst in Abbildung 1, die aus dem Emotionssystem, das dem Bewussten nicht zugänglich ist, ausgelöst wird (3), forciert das zeitlich nachfolgende Kognitionssystem, das parallel die bewusst verarbeitete Bedeutung (4) aus demselben sensorischen Stimulus in einen kohärenten Zusammenhang (5) zu bringen versucht. Dieses kohärente Weltbild lautet früher oder später: ich bin krank.

Das Krankheitsbild ist fatalerweise das stimmige kohärente Weltbild. Es wirkt seinerseits wieder als innerer Stimulus auf das Emotionssystem (ohne Zugang zum Bewusstsein) und es beginnt ein folgenreicher Kreislauf.

 

Abbildung 1: Der zyklische Wirkprozess beim Nocebo-Effekt

 

Die kognitiven Oberflächenstrukturen (wie Gedanken, Glaube, Erwartungen, Überzeugungen, Wille) entstehen aus verdichteten neuronalen emotionalen Programmen. 26 Neuronale emotionale Programme (neP) sind – in Anlehnung an Eric Kandel – ein Sammelbegriff für die neuronalen emotionalen Strukturen: für alle Grundemotionen (z.B. Angst), für alle zusammengesetzten Emotionen (z.B. Enttäuschung) und für alle komplexen nePs (z.B. automatisierte Routineabläufe), die im Emotionssystem unbewusst ausgeführt werden. Das neP der Angst hat das emotionale Motiv „Sorge um Sicherheit“ und bewegt sich von Leichtsinn (zu wenig Angst) bis hin zur Starre (zu viel Angst). Im zyklischen Wirkprozess kann sich die Angst in den dysfunktionalen Bereich verschieben.

NePs sind nicht mehr ohne weiteres einem einzelnen Gehirnareal zuzuordnen. Das einfache neP der Angst als erste Grundemotion ist noch klar der Amygdala zuzuordnen, und das neP des Ekels als zweite Grundemotion noch weitgehend der Insula. 27 Das Emotionssystem insgesamt kann keinem Gehirnareal mehr eindeutig zugeordnet werden, weil nePs hoch vernetzt sind und bei späteren Grundemotionen (z.B. Scham) der präfrontale Cortex beteiligt ist, der auch dem Kognitionssystem zugeordnet wird.

Der beim Nocebo-Mechanismus bewusst erlebte Kontrollverlust entsteht aus dem zyklischen Wirkprozess bei fatal zusammenwirkenden dysfunktionalen Emotionen. Dabei wirkt die Starre (dysfunktional zu viel Angst) blockierend auf die Einflussnahme (Ärger). Das aus dem Emotionssystem „erfahrene“ Gefühl entsteht aus den gegenseitig blockierten Emotionen und wird als Gefühl des Kontrollverlusts empfunden.

Nocebo-Effekt setzt reale physiologische Veränderungen in Gang

Der wiederholte Durchlauf des zyklischen Wirkprozesses feuert den Nocebo-Effekt an, indem sich gleichzeitig genau dafür nePs im Emotionssystem bilden. Angstbesetzte nePs erzeugen wiederum die angstbesetzten kognitiven Oberflächenstrukturen, die ihrerseits als eskalierende Stimuli wirken. Der Nocebo-Effekt als Circulus vitiosus schafft sich seine eigenen neuronalen emotionalen Strukturen, die als biologische Strukturen außerordentlich robust sind und sich nicht mehr so leicht destabilisieren lassen. Haben sich erst einmal Nocebo-fördernde nePs herausgebildet, so wird das Kognitionssystem immer seltener aktiviert und der Wirkprozess bleibt dem Bewussten schließlich weitgehend unzugänglich.

Als weitere Komponente wirkt die emotionale Erregung bei der Bildung der nePs mit. Die emotionale Erregung wird in einen weiteren zyklischen Wirkprozess eingebunden, der sowohl im Emotionssystem als auch auf das Kognitionssystem wirkt. Im Emotionssystem beeinflusst die Erregung die Auswahl des nePs (Bahnung) auf einen Stimulus und wirkt gleichzeitig auf die Verfestigung der nePs. Sie ist bei der Aktivierung des Kognitionssystems beteiligt, genauso wie sie das Kreieren und Erleben von kognitiven Konstrukten (Erwartungshaltung oder Kontrollverlust) beeinflusst.

Der Nocebo-Effekt entsteht somit aus dem Zusammenwirken der äußeren und inneren Stimuli, die neuronale sowie biochemische Prozesse in Gang setzen und reale physiologische Veränderungen bewirken können.

 

Abbildung 2: Der weit gefasste zyklisch-evolutionäre Wirkprozess

 

Bei zyklischen Prozessen wie dem Nocebo-Effekt entsteht eine Dynamik zwischen Ursache und Wirkung, in der die Wirkung zur Ursache wird und sie verstärkt. Eine verstärkende Dynamik führt zur Eskalation. Eine lösende oder abschwächende Wirkung würde den Prozess erlahmen und zu Ende kommen lassen. So aktiviert der Schreck eines sich nähernden Autos zwar das Kognitionssystem, jedoch reicht der Impuls des Emotionssystems nicht aus, um das Kognitionssystem auf Dauer bewusst aktiv agieren zu lassen. Das Kognitionssystem wird wieder deaktiviert, und das Emotionssystem übernimmt nach einer gewissen Zeit als Autopilot. Ist einer der Faktoren im zyklischen Wirkprozess stark genug, wird sich der Nocebo-Effekt aufschaukeln, bis ein anderer innerer oder äußerer Stimulus die Eskalation unterbricht und/oder abschwächt. Durch das potenzielle Zusammenwirken aller inneren und äußeren Stimuli kann sich ein Zyklus schnell aufschaukeln und auch wieder lösen. Genauso kann er über längere Zeit wirken und gleichzeitig immer wieder sehr stark sein.

Der Nocebo-Effekt kann nun als komplexer zyklischer Wirkprozess betrachtet werden, bei dem als Stimulus jedwede Information als Beipackzettel, Plakate in Praxen, Videospots sowie bewusste und unbewusste verbale als auch nonverbale Kommunikation von Ärzten, Therapeuten und weiteren unterstützenden Personen im Umfeld des Patienten zu einem Heil- oder eben auch einem Nocebo-Effekt führen können.

Lösungsmöglichkeiten

Trotz der Komplexität des zyklischen Wirkprinzips und der subjektiven Verarbeitung von inneren und äußeren Stimuli sind wirksame Interventionen möglich. Wichtig ist dabei zu unterscheiden, was der Patient selbstwirksam tun kann, was er vermeiden und regulieren kann und was Ärzte und Therapeuten vermeiden und regulieren können. Ein Entweder-oder würde das Ziel verfehlen. Auch wenn Ärzte und Therapeuten, die das Phänomen durch ihre Kommunikation auslösen, für eine große Anzahl von Patienten den Stimulus vermeiden oder durch einen heilenden Placebo-Effekt ersetzen könnten, sollten parallel die Patienten zu eigenen und selbstwirksamen Interventionen befähigt werden, wenn sie auf Stimuli treffen, die einen Nocebo-Effekt auslösen können.

In einem ersten Schritt brauchen sowohl die Patienten als auch Ärzte und Therapeuten ein solides Wissen über die zyklisch-evolutionären Wirkprinzipien. Auf der Grundlage eines solchen Wissens können dann bestimmte Prozesse frühzeitig erkannt werden. Achtsamkeitstechniken eignen sich gleichermaßen für die Erkennung der Wirkprozesse wie sie auch für die Regulierung verwendet werden können. Mit dem Wissen über die Wirkprinzipien kann gezielt an riskanten Stellen interveniert werden, so dass eine sofortige Erleichterung, ein Stoppen des negativen Effekts oder sogar die Umkehrung bewirkt werden können.

Das Wissen über die Wirkprinzipien und das Gewahrsein über mögliche Interventionen auf Seiten der Patienten erleichtern die Gestaltung von Stimuli durch Ärzte und Therapeuten, die – ausgehend von der Untrennbarkeit des Emotions- und Kognitionssystems – dazu beitragen, ein heilendes kohärentes Weltbild zu kreieren, das Placebo-Effekte erzeugen kann.

Im zweiten Schritt können Patienten sowie Ärzte und Therapeuten mit wirksamen Interventionen versorgt werden, die hier nur kurz genannt werden können:

  1. Vermeidung – die Stimuli können größtenteils vermieden werden. Wie die Vermeidung gestaltet wird, ergibt sich aus den Wirkmechanismen. Eine höhere Wirkung wird erreicht, wenn die Vermeidung mit heilenden Stimuli kombiniert und überformt wird, sodass der Nocebo-Kreislauf erst gar nicht initiiert wird.
  2. Regulierung – Der Patient selbst, aber auch Ärzte und Therapeuten, verfügen über eine Vielfalt an sowohl kurz- als auch langfristigen Interventionen, um aus dem Gedankenkreislauf auszusteigen. Die Regulierung als wichtiger Baustein gibt vor allem dem Patienten ein selbstwirksames Werkzeug an die Hand und zum anderen ist ein wiederholtes Regulieren bereits der Beginn der Lösung.
  3. Lösung – Die Rückbildung Nocebo-fördernder nePs ist schwieriger und erfordert eine gezielte Interventionsplanung. Neben kognitiven Interventionen, die heilende kohärente Weltbilder induzieren, verspricht eine direkte Intervention an den nePs im Emotionssystem den höchsten Erfolg.

Schmid weist in seiner „Bewusstseinsmedizin“ nach, dass „die (bewusste und unbewusste) Verarbeitung von Information im lebenden Organismus“ bzw. „die eigene Vorstellungskraft“ im Zusammenspiel mit „metabolischen, neurologischen, endokrinen und immunologischen Informationsprozessen sowohl zu Genesung als auch zu Krankheit und sogar bis zum Tod führen kann“. 28 Er zeigt auf, dass durch eine passende therapeutische Kommunikation Nocebo-Reize nicht nur vermieden, sondern sogar umgekehrt werden können. Von besonderer Bedeutung sind dabei eine „gesundheitsfördernde Grundhaltung“ und eine „wohlgeformte Kommunikation“ auf Seiten der Patienten und Therapeuten.

Wohlgeformte Kommunikation durch Arzt und Therapeut

Wie eine wohlgeformte Kommunikation durch Therapeuten gestaltet werden kann, die langfristig zu einer in nePs gebildeten gesundheitsfördernden Grundhaltung bei Patienten führt, kann direkt aus dem geschilderten Wirkprozess abgeleitet werden.

Als erster und wichtigster Stimulus sollte dem Patienten mit Empathie begegnet werden. Fehlende Empathie kann – freilich unbeabsichtigt – Emotionen im dysfunktionalen Bereich auslösen. Eine Aussage wie „Oje, was haben Sie da gemacht?“ kann z.B. Schuld auslösen. „Gab es solche Auffälligkeiten in Ihrer Familie bereits?“ kann Scham auslösen. Aussagen wie „da kam man nichts machen“ werden Angst auslösen.

Wenn ein Arzt einen Bandscheibenschaden diagnostiziert und dem Patienten gleichzeitig versichert, dass funktionelle Einschränkungen, chronische Schmerzen und sogar Lähmungen wahrscheinlich sind, so kann er damit das neP der Angst aktivieren, dass mit Sorge um Sicherheit unweigerlich in den dysfunktionalen Bereich (8) rutscht.

 

Abbildung 3: Intervention mit Stimulus, der zur Regulierung führt

 

Der Arzt kann anschließend, wenn er realisiert, welche Wirkung er mit seiner Aussage erzeugt hat, einen neuen Stimulus so formen, dass er Maßnahmen nennt, die die Sorge um Sicherheit wieder in einen angemessenen Bereich bringen, so dass der Patient zurück in die Selbstwirksamkeit findet und sich das Gefühl von Kontrollverlust auflöst. Folgende Aussage könnte den Wirkprozess regulieren:

„Aus meiner Praxis kenne ich Patienten mit einem vergleichbaren Befund, die sich nach der Behandlung wieder gut bewegen konnten. Neben der Therapie haben diese Patienten konsequent ihre Rückenmuskulatur trainiert und dafür Sorge getragen, keine zu schweren Gewichte zu heben. Der Aufbau der Rückenmuskulatur hat bei diesen Patienten auch einen Gewichtsverlust bewirkt und den Prozess der Heilung zusätzlich unterstützt.“

Stimulus mit negativem Wirkkreislauf

Ein farbiges Plakat über Hämorrhoiden im Praxiszimmer eines Proktologen kann zu einem perfekten Stimulus werden, um einen negativen Wirkkreislauf in Gang zu setzen. Die vom Emotionssystem ausgelöste Angst und der Ekel werden das Kognitionssystem aktivieren. Dieses wird das auf dem Plakat Abgebildete zu einem kohärenten Weltbild eines zukünftigen eigenen Krankheitsbildes zusammenfügen. Dieser Prozess wird wiederum durch den bewusst erlebten, eigenen Schmerz verstärkt. Das nun zu erwartende eigene Krankheitsbild kann weiter als innerer Stimulus wirken, der vielleicht Schuld auslöst, nicht früher zum Arzt gegangen zu sein. In der Folge kommt noch die Scham dazu, zukünftig mit einem gesellschaftlich tabuisierten Problem herumlaufen zu müssen. Dieses feuert konsequent komplexere nePs zukünftiger peinlicher intimer Szenen an. Der Teufelskreis ist gestartet.

Eine einfache Abhilfe wäre das Entfernen der Krankheitsbilder und die Ausstattung mit gesundheitsfördernden Bildern. Als wirksame Variante bietet sich an, einfachere Erkrankungen nur kurz zu zeigen, denen anschließend Heilungsbilder zugeordnet werden (vorher-nachher). Der Arzt könnte die Heilungsbilder mit Sätzen kommentieren, die als Stimulus wirken: „Nach einer erfolgreichen Behandlung ist alles wieder gut und wird so aussehen.“ Krankheitsbilder sind für viele Menschen starke Stimuli, so dass große Achtsamkeit angezeigt ist. Sie sollten nur kurz gezeigt werden und das Heilungsbild sollte auf jeden Fall dominieren. Im Ergebnis sollte das Krankheitsbild nicht mehr als Stimulus wahrgenommen werden können. Noch sicherer wäre es freilich, auf Krankheitsbilder völlig zu verzichten.

Natürlich kann auch der Patient selbst vermeiden, auf die Bilder zu blicken. Er kann seine Reaktionen selbst regulieren, wenn er entsprechend sensibilisiert ist. Wenn er Abbildungen von Hämorrhoiden sieht und sich ein unangenehmes kohärentes Weltbild herausbildet, kann er aus sich heraus mit einem positiven inneren Selbstbild den Gedankenzyklus unterbrechen. Allerdings ist es meist nicht möglich, aus eigener Kraft ein bereits etabliertes kohärentes Weltbild wieder aufzulösen, wenn es der eigenen Gesundheit schadet. Funktionaler wäre es, in einer solchen Situation ein neues inneres Bild zu kreieren, das dann als Stimulus automatisch wirkt. Geübtere Patienten können auch ein inneres Krankheitsbild visuell überformen, so dass es sich von krank nach heil wandelt. Unterstützend wirkt dabei, wenn dies farbig dreidimensional und in einem bewegten Bild geschieht.

Plädoyer für eine wohlgeformte Kommunikation

Eine solche Kommunikation funktioniert aber nicht wie ein monokausales Wirkmittel, sondern sie erfordert vielmehr eine bewusste und klare Gestaltung aller Stimuli unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren. Therapeutisch wirksame Kommunikation erfordert eine Passung in jedem einzelnen Fall und stellt den konkreten Menschen in den Mittelpunkt. Effekte von Information und Kommunikation in jeder Form sind letztendlich nicht vollständig zu kontrollieren. Sie hängen von den vielfältigen Faktoren im inneren Wirkprozess ab, die erst in der Begegnung zwischen Patient und Therapeut entstehen.

Ein erster Schritt sollte es daher sein, das Wissen über den fatalen Wirkprozess des Nocebo-Mechanismus sowohl Therapeuten als auch Patienten nahezubringen.

  1. Dem Patienten darf durch Information, Kommunikation und sonstige negative Stimuli kein Schaden zugefügt werden. Es ist ein Vorgehen zu entwickeln, wie die Pflicht zur Aufklärung in eine Balance mit heilenden Stimuli gebracht werden kann. Ärzte sollten keine Stimuli verwenden, die Emotionen in den dysfunktionalen Bereich aktivieren. Hierbei ist die Angst als evolutionär erste Emotion hervorzuheben, die den Wirkprozess des Nocebo-Mechanismus besonders anschürt und ihn aufrechterhält. So sollte der Emotion Angst und dem ängstlichen Patienten besondere Aufmerksamkeit im Rahmen jedweder therapeutischen Intervention gegeben werden.
  2. Die Wirkprozesse, die sowohl den Placebo- als auch den Nocebo-Effekt bewirken, gehören in die Basis-Ausbildung aller Therapeuten genauso wie in die Aufklärung aller Patienten. Damit könnten sich Patienten auch gegen gutgemeinte Ratschläge Dritter besser schützen. Eine solche Aufklärung sollte deskriptives Wissen in gleicher Weise wie praktische Interventionen umfassen. Beides könnte verhindern, dass der Wirkprozess überhaupt ausgelöst wird, bzw. helfen, ihn wirksam zu regulieren und wieder zu beenden. Darüber hinaus sollten eigene Interventionen zur Verfügung gestellt werden, die heilend auf bereits manifestierte Wirkfaktoren, insbesondere die emotionalen neuronalen Programme, einwirken.
  3. Schließlich sollten von Therapeuten Stimuli durch jedwede Information und Kommunikation so geformt werden, dass aus ihnen zusätzliche Heilimpulse erwachsen, die den Patienten bei der Genesung unterstützen.

Der Nocebo-Mechanismus zeigt, dass Information und Kommunikation Wirkmechanismen im Patienten auslösen können, die unbeabsichtigt oder beabsichtigt den Patienten negativ beeinflussen. Bei „ängstlichen“ Patienten ist bereits ein grundlegender Faktor für einen Circulus vitiosus mehr oder weniger dauerhaft aktiviert, sodass das Risiko für diese Menschen besonders hoch ist. Dennoch zeigen die vorgestellten Beispiele auch, dass negative Suggestionen vermeidbar sind und Stimuli mit angemessener Kommunikation gestaltet werden können, die Schaden verhindern oder den Kreislauf beenden.

»Auf die Dauer der Zeit nimmt die Seele die Farbe der Gedanken an.«
Die Gedanken wirken als internaler Stimulus und lassen mit der Dauer der Zeit in einem zyklischen Wirkprinzip neuronale emotionale Programme entstehen. Diese manifestierten neuronalen emotionalen Strukturen erzeugen anschließend Gefühle, Ahnungen und die Intuition und nachfolgend bilden sich im kohärenten Weltbild wiederum Gedanken als die Farben der Seele.
Die Farben der Seele, initiiert durch neuronale emotionale Programme, werden einerseits durch die nePs erzeugt, andererseits prägen diese auch die Gedanken. So beschreibe Marc Aurel die eine Seite des zyklisch-evolutionär wirkenden Prozesses bei der Untrennbarkeit der Entscheidungssysteme.
1 Siehe z.B. DocCheck: http://flexikon.doccheck.com/de/Knock,_ou_le_triomphe_de_la_médicine
2 So z.B. im Deutschen Ärzteblatt: Stephan Heinrich Nolte: Das Knock-Syndrom: Gesunde sind Kranke – sie wissen es nur noch nicht. In: Dtsch Arztebl 2010; 107(10): A-436 / B-387 / C-379.
3 Jules Romains: Knock oder der Triumph der Medizin. Komödie in drei Akten. Reclam (RUB 9662), Stuttgart 1997.
4 Siehe hierzu Stephan Heinrich Nolte: Dr. Knock und der „Knockismus“, oder warum das Gesundheitswesen ein Selbstläufer ist. In: Kinder- und Jugendarzt, 41. Jg. (2010), Nr. 9. Online: http://www.pph34.de/wp-content/uploads/2011/10/KnockfinalKJA.pdf
5 Z.B.: Quarks und Co – Der Nocebo-Effekt, 20.08.2013, WDR. Online: https://www1.wdr.de/fernsehen/quarks/sendungen/uebersichtnoceboeffekt100.html
6 Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, Marazzi G, Patrizi R, Fini M, Rosano GM: Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J. 2003 Nov;24(21):1928-32.
7 Cocco G: Erectile dysfunction after therapy with metoprolol: the Hawthorne effect. Cardiology. 2009;112(3):174-7.
8 Interessant ist in dieser Hinsicht eine weitere Studie zur erektilen Dysfunktion, die starke positive Effekte der Behandlung der erektilen Dysfunktion lediglich durch Placebo aufzeigt. Siehe dazu de Araujo AC, da Silva FG, Salvi F, Awad MC, da Silva EA, Damião R: The management of erectile dysfunction with placebo only: does it work? J Sex Med. 2009 Dec;6(12):3440-8.
9 Nina Zech, Milena Seemann, Bernhard M Graf, Ernil Hansen: Nocebo-Effekte – Negativwirkungen der Aufklärung. In: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50(1): 64-69.
10 Zecht et al. (2015) nennen Ergebnisse von zahlreichen Studien zu Noceboeffekten als Nebenwirkung von Placebos, u.a. bei Chemotherapeutica, Aspirin und Betablocker.
11 Steffen Schulz: Lebensinformation: Sinngebendes Prinzip einer Ganzheitsmedizin. Norderstedt: Books on Demand 2007.
12 Norbert Wiener: Cybernetics or Control and Communication in the Animal and the Machine. Cambridge. MIT Press 1961
13 Wenn der Arzt während einer Untersuchung (z.B. beim Sonographieren) länger als ein paar Sekunden schweigt, kann gerade dieses Nichtsprechen vom ängstlichen Patienten mit negativer Bedeutung aufgeladen werden. Veränderungen in der Stimme oder im Blickkontakt erzeugen ebenfalls Bedeutung. Alles kann jeder Zeit bedeutungsvoll sein, auch wenn es explizit nicht ausgedrückt wird.
14 An dieser Stelle kann dieser komplexe Mechanismus nicht weiter vertieft werden. Wir verweisen auf: Richard Graf (2018): Die neue Entscheidungskultur – Mit gemeinsam getragenen Entscheidungen zum Erfolg Carl Hanser Verlag, München.
15 Einen Überblick über wichtige Beiträge in den Medien bietet die Webseite der DFG-Forschergruppe: http://placeboforschung.de/de/videos.
16 Hier die Webseite der interdisziplinären Forschergruppe der DFG aus acht deutschen Universitäten und Instituten: http://placeboforschung.de.
17 Zeitpunkt der Abfrage: 25.02.2018.
18 Kennedy
19 Schröder (2016a).
20 Hahn
21 Schröder (2016a).
22 Schröder (2016a).
23 Schröder [19].
24 Walach und Sadaghiani 2002, S. 2.
25 Diese Stärke der Angst lässt sich vor dem Hintergrund einer von der Angst angeführten Emotionssequenz erklären: Angst – Ekel – Ärger – Trauer – Freude – Schuld und Scham. Siehe dazu Graf (2018).
26 Mit dem Begriff neuronale emotionale Programme (nePs) sind neurobiologische Strukturen gemeint, wie sie Eric Kandel nachgewiesen hat. Näheres dazu in Graf (2018).
27 Näheres dazu in Graf (2018).
28 Schmid (2013, S. 15-17).
29 „Fragt man die Patienten, was ihnen am Krankenhausaufenthalt besonders wichtig war, so steht an erster Stelle die kommunikative Kompetenz der Pflegenden, an zweiter Stelle die Sauberkeit und das Essen und erst an dritter Stelle – enttäuschend für manchen Mediziner – der Behandlungserfolg“. Quelle: Medscape Deutschland, 13.04.2016.
30 Heier, S. 113.